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例）000-1111
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都道府県必須 |
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例）○○市△△区
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お電話番号
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固定電話 |
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例）navi@miraicarenavi.jp
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| ご夫婦で入居する |
※『する』を選択された場合は、お二人分の入力をお願いいたします
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| ご入居予定者のお名前 必須 |
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| ご入居予定者のフリガナ 必須 |
※全角カタカナで入力をお願いいたします
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| ご入居予定者との続柄必須 |
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| ご入居予定者の性別必須 |
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| ご入居予定者の年齢必須 |
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| ご入居予定者の現況 必須 |
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| ご入居予定者の要介護度必須 |
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ご入居予定者の
認知症発症有無必須 |
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| ご入居予定者のお名前 必須 |
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| ご入居予定者のフリガナ 必須 |
※全角カタカナで入力をお願いいたします
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| ご入居予定者との続柄必須 |
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| ご入居予定者の性別必須 |
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| ご入居予定者の年齢必須 |
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| ご入居予定者の現況必須 |
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| ご入居予定者の要介護度必須 |
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ご入居予定者の
認知症発症有無必須 |
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| ご希望入居時期必須 |
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| 備考 |
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